Dlaczego implant się nie przyjął i jak należy dalej postępować?

Kiedy leczenie implantologiczne kończy się niepowodzeniem, naturalne jest, że pacjenci zadają pytania. Poniżej znajdują się wskazówki jak na nie odpowiadać. Pomimo dołożenia wszelkich starań, aby poinstruować pacjenta o właściwej higienie jamy ustnej, w tym szczotkowaniu zębów, stosowaniu nici dentystycznej, irygatora WaterPik i szczoteczki pęczkowej, pacjent od dłuższego czasu skarży się na problemy z implantem. Każde kolejne badanie radiologiczne ujawnia postępującą utratę kości. Lekarz stomatolog informuje pacjenta, że leczenie implantologiczne nie powiodło się i konieczne będzie usunięcie wstawionego implantu. Następnie pacjent zwraca się do stomatologa z następującymi pytaniami:

„Dlaczego wstawienie implantu nie powiodło się?”

“Implant nie powoduje bólu, może więc spróbować go jednak zachować?”

„Czy mogę dostać kolejny implant?”

„Czy kolejny implant również się nie przyjmie?”

Jeśli zespół stomatologiczny ma problemy z udzieleniem odpowiedzi na te pytania, proszę pamiętać, że nie jesteście Państwo sami.

Choć większość przypadków leczenia implantologicznego kończy się sukcesem, odpowiedź na pytanie „Dlaczego wstawienie implantu nie powiodło się” nie jest proste. „W literaturze naukowej można znaleźć ograniczoną ilość informacji dotyczących czynników ryzyka niepowodzenia leczenia implantologicznego. Nie prowadzi się systematycznych badań nad skutecznością terapii biologicznych powikłań leczenia implantologicznego oraz odrzucenia implantu, a wiedza na ten temat opiera się głównie na doświadczeniach empirycznych oraz wynikach badań in vitro prowadzonych na zasadzie prób i błędów”.¹  Z dotychczasowej wiedzy wynika, że na czynniki ryzyka najczęściej mają wpływ: “rodzaj implantu, rodzaj zabiegu chirurgicznego, cechy anatomiczne, ogólny stan zdrowia, zgryz, biofilm bakteryjny, odpowiedź immunologiczno-zapalna pacjenta oraz czynniki genetyczne”.¹  Uwzględnienie wszystkich czynników przyczyniających się do niepowodzenia leczenia jeszcze na etapie jego planowania pozwala zminimalizować ich wpływ.¹ Ciągły wzrost skuteczności i popularności leczenia implantologicznego jako standardowej, długoterminowej opcji leczenia sprawia, że rośnie potrzeba poznania czynników  przyczyniających się do jego niepowodzenia.

Istnieją dwa rodzaje niepowodzenia leczenia implantologicznego: wczesne i późne. Wczesne odrzucenie implantu ma miejsce w ciągu pierwszych trzech do czterech miesięcy od wszczepienia i jest spowodowane brakiem osteointegracji. Zatem rozważając wstawienie lub wymianę implantu stomatologicznego, lekarz wspólnie z pacjentem dokonuje oceny ryzyka wczesnego niepowodzenia leczenia. Do czynników tych należą:

• Choroby autoimmunologiczne (np. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów), na skutek których organizm odrzuca implant zębowy, traktując go jak ciało obce.
• Leczenie z zastosowaniem bisfosfonianów, które mogą wpływać na wzrost kości po leczeniu implantologicznym
• Słabe ukrwienie, będące skutkiem przyjmowania leków lub palenia tytoniu
• Nadmierne obciążenie implantu, kiedy nacisk podczas gryzienia koncentruje się na implancie, a nie na sąsiednich zębach, co niekiedy ma miejsce w przypadku braku odpowiedniego osadzenia korony, tylnego położenia implantu i dużego nacisku podczas gryzienia, zaciskania zębów lub zbyt dużej rozpiętości mostu implantu
• Odrzucenie ciała obcego, gdy organizm nie pozwala na integrację i odrzuca wszczepiony implant
• Alergie na składniki implantu. Implanty są wykonane ze stopu tytanu i zawierają niewielkie ilości niklu, który może powodować nadwrażliwość. W takich wypadkach pacjent może zgłaszać uczucie pieczenia lub mrowienia w miejscu osadzenia implantu.
• Czynniki związane z zabiegiem chirurgicznym:Ustawienie implantu w podstawowej warstwie kości w niewłaściwej pozycji może prowadzić do obluzowania lub złamania różnych jego części. W szczególności w przypadku implantacji bezpośrednio po ekstrakcji zęba, pole zabiegowe należy oczyścić z wszelkiej martwiczej lub chorej tkanki. Ponadto, ze ścian zębodołu należy usunąć gęstą korową tkankę kostną uważając przy tym, aby nie wytworzyć zbyt dużej ilości ciepła, a następnie przeprowadzić irygację i dezynfekcję pola zabiegowego. W jednym z badań stwierdzono, że uraz chirurgiczny oraz jakość i ilość kości były najważniejszymi czynnikami etiologicznymi związanymi z wczesnym niepowodzeniem leczenia implantologicznego ²
• Zakażenie:Należy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak obecność zapalenia dziąseł i przyzębia, szczególnie w pobliżu implantu, a także poziom ogólnej higieny jamy ustnej pacjenta. Wiadomo, że ciała obce, takie jak resztki żywności również powodują stan zapalny prowadząc do niepowodzenia implantacji w krótkim okresie po jej przeprowadzeniu.

W przypadku niepowodzenia późnego, problemy pojawiają się po osseointegracji i są to w dużej części te same powody, które prowadzą do utraty naturalnego uzębienia. Czynniki ryzyka, takie jak zła higiena jamy ustnej, zaciskanie zębów i zgrzytanie, palenie tytoniu, zły ogólny stan zdrowia, nadmierne obciążenie oraz ilość lub jakość kości, mogą prowadzić do odrzucenia implantu nawet po udanej integracji.

W systematycznym przeglądzie przeprowadzonym w 2015 r. przez grupę roboczą naukowców i ekspertów z dziedziny periodontologii, częstość występowania zapalenia błony śluzowej wokół implantu oszacowano na 43%, natomiast częstość występowania zapalenia tkanek wokół implantu na 22%. Ponadto stwierdzono, że:

„brak systematycznego leczenia podtrzymującego u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej wokół implantu wiązał się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zapalenia  tkanek wokół implantu. . . wykazano, że mechaniczna samokontrola płytki nazębnej (przy pomocy szczoteczek manualnych lub elektrycznych)  jest skutecznym środkiem zapobiegawczym; interwencja profesjonalna obejmująca instruktaż dotyczący higieny i oczyszczanie mechaniczne przyczynia się do ograniczenia objawów klinicznych zapalenia; [oraz] zastosowanie środków pomocniczych (środków antyseptycznych, antybiotyków miejscowych i ogólnoustrojowych, urządzeń do abrazji powietrznej) nie zwiększa skuteczności profesjonalnego zabiegu usuwania płytki nazębnej w odniesieniu do zmniejszenia objawów klinicznych zapalenia”.³

Innymi słowy, zapobieganie chorobom i kontrolowanie zapalenia błony śluzowej wokół implantu polega zazwyczaj głównie na wczesnym wykrywaniu i interwencji wdrożonej przez higienistkę stomatologiczną,  obejmującej stosowanie środków fizycznych i materiałów edukacyjnych, co z kolei ma na celu kontrolowanie stanu zapalnego poprzez usunięcie płytki nazębnej. Grupa robocza sugeruje, że istnieje niewiele dowodów potwierdzających korzyści ze stosowania środków pomocniczych. Jednak szczegółowe badania sugerują, że na ogół, jeśli odsłonięta zostanie tylko gładka powierzchnia filaru, natomiast szorstki element anatomiczny implantu nie jest dostępny, oczyszczenie ręczne jest równie skuteczne, jak inne środki. Jednak w sytuacji, gdy dojdzie do odsłonięcia szorstkiej powierzchni przeznaczonej do osteointegracji, to choć ręczne usuwanie kamienia jest nadal konieczne w celu pozbycia się większych fragmentów kamienia, „abrazja powietrzna okazała się najskuteczniejsza pod względem docierania do wszystkich powierzchni implantu, w tym wierzchołków gwintów oraz przestrzeni między gwintami”.⁴

Wydaje się, że nie osiągnięto jeszcze porozumienia co do tego, które skalery najlepiej stosować.  Uznaje się, że kirety żywicowe lub nylonowe oraz szczoteczki soniczne z końcówkami wykonanymi z tworzywa sztucznego mają najmniejszy wpływ na powierzchnię implantu w porównaniu do skalerów stalowych lub tytanowych. Niemniej jednak instrumenty wykonane z tworzywa sztucznego pozostawiają cząsteczki na szorstkiej powierzchni implantu w przeciwieństwie do innych rodzajów skalerów. Najlepszą metodą usuwania pozostałego kamienia i biofilmu, przy jednoczesnym zminimalizowaniu zmian na powierzchni implantu, nadal pozostaje abrazja powietrzna oraz stosowanie proszków glicynowych i erytrytolowych.

Jeżeli zapalenie tkanek otaczających implant spowoduje umiarkowaną utratę przyczepu łącznotkankowego (CAL) wynoszącą od 3 do 4 mm, wówczas należy rozważyć leczenie wykraczające poza zapobiegawcze oczyszczanie. Usunięcie implantu przed wystąpieniem utraty kości o nasileniu od umiarkowanego do znacznego nadal pozostaje częstym zaleceniem. Niemniej jednak trwają badania nad nowymi metodami leczenia, umożliwiającymi odwrócenie zapalenia tkanek otaczających implant. W celu zatrzymania procesu chorobowego niezbędne są chirurgiczne oczyszczanie kieszonki oraz dezynfekcja trzonu implantu. Interwencje powinny obejmować przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w obrębie przyzębia w celu rozsunięcia płata śluzówkowo – okostnowego i odsłonięcia implantu wraz z uszkodzonym brzegiem kostnym.   Następnie można przystąpić do usuwania martwej kości lub tkanki, kamienia i biofilmu, celem dezynfekcji implantu oraz oczyszczenia miejsca implantacji. W tym celu można posłużyć się metodami chemicznymi, laserowymi lub zastosować abrazję powietrzną z użyciem piasku na bazie erytrytolu lub glicyny. Wszystkie metody mają swoje zalety i wady, jednak abrazja chemiczna i powietrzna pozwalają uzyskać najlepsze wyniki w porównaniu do lasera, z uwagi na problemy związane z generowaniem ciepła i właściwym odkażaniem tkanki, które utrudniają prawidłowy przebieg gojenia. Nie należy zapominać o czynnikach odpowiedzialnych za rozwój zapalenia tkanek otaczających implant i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze, aby leczenie zakończyło się sukcesem.

W przypadku konieczności usunięcia implantu, często rozważa się jego wymianę: „Wymiana implantu stanowi rozsądną, wykonalną opcję w przypadku zarówno wczesnego, jak i późnego niepowodzenia leczenia implantologicznego. Jednak przed przystąpieniem do wymiany implantu konieczna jest kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka.” Czynniki te obejmują⁵ wiek pacjenta, jego stan zdrowia, palenie tytoniu, higienę jamy ustnej, sytuację finansową, żądania pacjenta i anatomiczną żywotność tkanek w obrębie pola zabiegowego. “Ogólny wskaźnik przyjęcia implantu na poziomie 86,3% po ponownym leczeniu sugeruje, że większość początkowych niepowodzeń leczenia implantologicznego wynika prawdopodobnie z obecności modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak budowa implantu, położenie anatomiczne, obecność zakażenia i przeciążenie zgryzowe”.⁶

Ostatecznie wydaje się, że w badaniach nie osiągnięto konsensusu, a zatem nie ma pewności co do tego, czy dany zabieg implantacji zakończy się niepowodzeniem. Przyczyna wydaje się oczywista biorąc pod uwagę wszystkie warunkujące czynniki. Niemniej jednak czynimy postępy, a zrozumienie czynników ryzyka i ich zależności może pomóc nam we wspieraniu naszych pacjentów w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w sytuacji niepowodzenia leczenia implantologicznego.

Dzięki zrozumieniu ryzyka utraty implantu, higienistka stomatologiczna będzie w stanie wdrożyć działania na wczesnym etapie zapalenia błony śluzowej i tkanek wokół implantu, edukować pacjentów w zakresie czynników, które mogą prowadzić do zapalenia tkanek wokół implantu, brać czynny udział w podejmowaniu decyzji odnośnie tego, czy pacjent może kontrolować te czynniki w domu lub w gabinecie stomatologicznym lub czy należy rozważyć skierowanie do periodontologa. Dzięki zrozumieniu indywidualnych czynników ryzyka pacjentów, będziemy mogli uporządkować te informacji i pomóc pacjentom wybrać najlepszą dla nich opcję – próbę uratowania implantu, usunięcie i wymianę implantu lub inną opcję zastąpienia zęba.

Piśmiennictwo

1. Shieh J. Biomechanical implant failures management of an implant failure: A case report. Oral Health Group website. https://www.oralhealthgroup.com/features/biomechanical-implant-failures-management-of-an-implant-failure-a-case-report/. Published February 5, 2019.
2. Palma-Carrió C, Maestre-Ferrín L, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago MA, Peñarrocha-Diago M. Risk factors associated with early failure of dental implants. A literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Jul 1;16(4):e514-7.
3. Jepsen S, Berglundh T, Genco R, et al. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S152-7. doi:10.1111/jcpe.12369.
4. Steiger-Ronay V, Merlini A, Wiedemeier DB, Schmidlin PR, Attin T, Sahrmann P. Location of unaccessible implant surface areas during debridement in simulated peri-implantitis therapy. BMC Oral Health. 2017;17(1):137. doi:10.1186/s12903-017-0428-8.
5. Zhou W, Wang F, Monje A, Elnayef B, Huang W, Wu Y. Feasibility of dental implant replacement in failed sites: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(3):535-45. doi:10.11607/jomi.4312.

Amy L. Dion, zarejestrowana higienistka stomatologiczna ze stopniem licencjata z nauk ścisłych, jest niezależną higienistką stomatologiczną i właścicielką gabinetu od 10 lat. Jej doświadczenie obejmuje pracę w gabinetach kosmetycznej i implantologicznej rehabilitacji stomatologicznej, obejmującej również pacjentów z nowotworami jamy ustnej, jak również edukację w zakresie higieny jamy ustnej w warunkach klinicznych. Obecnie pracuje w klinice implantologicznej oraz prowadzi prywatny gabinet. Jej pasją jest profilaktyka stomatologiczna z zastosowaniem podejścia holistycznego, dogłębnej oceny ryzyka, oraz innowacyjnych produktów do stosowania w warunkach klinicznych i domowych. Jest członkinią Canadian Dental Hygienists Association (CDHA) i Ontario Dental Hygienists’ Association (ODHA).

Tekst oryginalny: https://www.dentistryiq.com/dental-hygiene/patient-education/article/14071776/dental-implant-failure-its-causes-and-the-role-of-the-dental-hygienist