Kiedy metoda All on X jest najlepszą opcją? 5 czynników, które należy wziąć pod uwagę podczas tworzenia planu leczenia stomatologicznego.

Jeszcze 5 – 10 lat temu, większość pacjentów nie zdawała sobie sprawy, że istnieją stałe mosty typu All on X na implantach dentystycznych z pełnym uzębieniem. Obecnie pacjenci często proszą o takie leczenie, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? Dr John A. Hodges mówi, że każdy przypadek związany z implantami dentystycznymi jest inny i wyjaśnia, dlaczego tak ważna jest ocena tych pięciu czynników, przed wydaniem ostatecznej rekomendacji dotyczącej leczenia metodą All on X.

Uwaga redaktora: ten artykuł pojawił się po raz pierwszy w Breakthrough Clinical DE z udziałem Stacey Simmons.

„W LECZENIU IMPLANTAMI STOMATOLOGICZNYMI NIE MA ZASAD, ISTNIĘJĄ TYLKO WYTYCZNE. To jeden z powodów, dla których tak bardzo kocham implanty dentystyczne. KAŻDY PRZYPADEK JEST INNY. Stomatolog najpierw musi mieć szeroką wiedzę na temat unikalnych czynników każdego pacjenta, by następnie opracować najlepszy plan leczenia. Nawet na najbardziej rutynowo wyglądający przypadek implantu, mogą mieć wpływ takie czynniki, jak parafunkcja, okluzja, choroba przyzębia, wielkość przestrzeni do odbudowy czy budżet pacjenta.

To ważne, aby lekarze zanim zaproponują plany leczenia, ocenili te czynniki i wysłuchali życzeń pacjentów. Na potrzeby tego artykułu omówię przypadki dotyczące pacjentów, którzy mają większość zębów i rozważają ich usunięcie w celu leczenia implantologicznego. Chociaż te same czynniki należy wziąć pod uwagę również w przypadku pacjentów z całkowitym bezzębiem.

Stałe mosty na implantach z pełnym uzębieniem – często określane jako All on X (ryc. 1) – szturmem zdobywają stomatologię. Mosty te są zwykle podtrzymywane przez cztery do sześciu implantów dentystycznych, które są wykonane z materiałów takich jak, akryl stopiony z tytanem czy monolityczny tlenek cyrkonu i porcelana ułożone w ramie kobaltowo-chromowej. Często przedstawia się pacjentom cennik pakietu, który upraszcza prezentację przypadku, a niektóre praktyki promują All on X jako najlepszą opcję leczenia, dla ich wkrótce bezzębnych pacjentów.

ryc. 1

Dzięki agresywnemu marketingowi firm takich jak ClearChoice i obszernym informacjom dostępnym w Internecie, pacjenci są bardziej niż kiedykolwiek świadomi korzyści płynących z leczenia All on X. Jeszcze 5 – 10 lat temu większość pacjentów nie była świadoma istnienia mostów typu All on X. Obecnie pacjenci często proszą o takie leczenie, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? Chociaż metoda All on X jest cudowna, w jakich przypadkach jest niekorzystna?

Potrzeba by bardzo długiego artykułu lub, co bardziej prawdopodobne, książki, aby opisać wszystko, co powinniśmy wziąć pod uwagę, zalecając leczenie All on X, ale oto pięć czynników, z którymi regularnie spotykam się w mojej praktyce implantologicznej:

1. Problemy z mową
2. Trudność w dostosowaniu się do grubości mostu
3. Propriocepcja
4. Parafunkcja
5. Wysoki wskaźnik próchnicy

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu z tych aspektów i zobaczmy, jak każdy z nich może wpłynąć na rozważania dotyczące leczenia.

1. Problemy z mową

Problemy z mową są głównym zmartwieniem pacjentów. To, co może wydawać się drobną wadą wymowy, może stać się przytłaczającym problemem dla pacjenta leczonego metodą All on X. Mosty na implantach muszą mieć odpowiednią masę w celu zachowania wytrzymałości zarówno pionowej, jak i poziomej. Masa ta różni się, w zależności od stosowanych materiałów tworzących most, ale w większości przypadków wynosi 15 lub więcej milimetrów wysokości. Aby uzyskać takie wymiary lekarze zmuszeni są do uzupełnienia nie tylko brakujących zębów, ale też kości i tkanki miękkiej, nawet jeśli jest zdrowa. W efekcie końcowym część mostu przylegająca do tkanki miękkiej będzie bardziej masywna niż pierwotna kość i tkanki miękkie, które zastąpił (ryc. 2). Ponieważ podczas formowania dźwięku, język styka się językiem podniebienia twardego i siekaczami, może to mieć wpływ na takie dźwięki mowy, jak „D”, „T” i „N” (ryc. 3) (1). Podobnie, masa w części tylnej mostu może wpływać na dźwięk „S”, gdzie boczne brzegi języka rozszerzają się podczas wydawania dźwięku, co z kolei może skutkować niewyraźną mową (2).

ryc. 2

ryc. 3

Pacjenci „All on X” powinni być świadomi tego kompromisu. Z czasem i praktyką często przekwalifikowują swoje języki, ale prawdopodobnie jest to dla nich znaczące źródło niepokoju. Jeśli mowa jest głównym problemem, lekarze muszą być przygotowani do zaoferowania alternatywnych metod leczenia, takich jak plan oszczędzający zdrowe zęby i zastępujący brakujące zęby mostami o krótkiej rozpiętości lub pojedynczymi implantami dentystycznymi. Jeśli zęby są terminalne, alternatywą może być korona, która zastępuje tylko brakującą strukturę zęba. Jednak często będzie to wymagało większej liczby implantów, więcej przeszczepów kostnych i droższych protez, więc pacjenci będą musieli być przygotowani na dodatkowy czas i koszt leczenia.

2. Trudność w dostosowaniu się do masy mostu

Oprócz tego, że masa mostu wpływa na wymowę, może powodować inny problem. Pacjentom może być bardzo trudno przystosować się psychicznie do różnych odczuć mostu All on X. Są przyzwyczajeni do odczuwania przejścia z tkanki miękkiej do zębów. Dzięki mostowi All on X pacjenci odczuwają prawdziwą tkankę miękką, a następnie sztuczną tkankę miękką (część mostu) przed przejściem do zębów. Może to stanowić duży problem dla niektórych pacjentów i niestety często dowiadują się oni o nim za późno, bo już po zabiegu, gdy zredukowano wyrostek zębowy. W tym momencie nic nie można zrobić, aby powrócić do tego naturalnego przejścia.

Aby zapobiec niespodziankom, zalecam szczegółowe rozmowy na temat tego kompromisu, którego doświadczą, przed sfinalizowaniem planu leczenia. Ja pokazuję moim pacjentom model All on X, a następnie model tradycyjnego mostu (wpadną na pomysł, nawet jeśli jest na zębach) (ryc. 4, 5). Jeśli masa będzie problemem, powinni rozważyć opcje, które zastępują tylko objętość zębów. Ze względu na zmniejszoną masę tych uzupełnień, zarówno w pionie, jak i w poziomie, prawdopodobnie będzie potrzebnych więcej implantów do podparcia mostu, aby zmniejszyć rozpiętość przęsła i ryzyko złamania. Konieczne może być skrócenie dystalnych wsporników i umieszczenie implantów bardziej z tyłu, co może spowodować konieczność przeszczepu. Pacjenci mogą też wybrać tradycyjny most All on X po konsultacji ze względu na niższy koszt i skrócony czas leczenia. W każdym razie są bardziej skłonni zaakceptować jakiekolwiek kompromisy przed leczeniem, gdy mają opcje do wyboru i wiedzą o wszelkich ograniczeniach.

ryc. 4

ryc. 5

3. Propriocepcja

Jest to duży problem, a jego wartość jest często pomijana przy zalecaniu zabiegów polegających na odbudowie obu łuków. Mechanoreceptory przyzębia (PMR), które są obecne w więzadle ozębnej, powodują wrażliwość zębów na niskie siły (<1 do 4 N) (3-4). Implant dentystyczny nie ma więzadła ozębnego i potrzeba około 10 razy większej siły, aby zarejestrować tę samą propriocepcję, co ząb (5). Propriocepcja związana z implantem dentystycznym jest podobna do zęba objętego znieczuleniem miejscowym (6). W rezultacie pacjenci będą mieli trudności z rozpoznaniem przedwczesnych lub nadmiernych kontaktów okluzyjnych. Mogą generować nadmierne siły gryzienia z powodu braku sprzężenia zwrotnego (6). Pacjenci z uzupełnieniami protetycznymi All on X w obu łukach są bardziej skłonni do nadmiernego gryzienia niż pacjenci z pozostałymi zębami, co może skutkować złamaniami wypełnienia lub utratą kości (ryc.6).

ryc. 6

W przypadku zębów, sprzężenie zwrotne z PMR wspomagają wyrafinowane ruchy motoryczne, dzięki czemu poprawia się wydajność żucia. W przypadku posiadania implantów w górnym i dolnym łuku, mniej wyrafinowane ruchy skutkują gorszą wydajnością żucia i większym obciążeniem odbudowy oraz implantów z powodu sił ustawionych pod kątem (7).

Moi pacjenci typu All on X z odbudowanymi łukami, częściej doświadczają podczas gojenia utraty implantów, pęknięć prowizorycznych i pękania zębów. Dlatego, jeśli leczone są oba łuki, zawsze rozważ opcje odbudowy, które pozwolą zaoszczędzić co najmniej kilka zębów. Jeśli nie jest to możliwe, rozważ stopniowanie leczenia, najpierw lecząc górny łuk, wtedy zęby przeciwstawne przyzwyczają się do nowego układu i zgryzu przez pierwsze kilka miesięcy. Może zajść potrzeba modyfikacji zębów w celu wyrównania płaszczyzny okluzyjnej. Propriocepcja zębów dolnych pomoże pacjentom uniknąć nadmiernej siły gryzienia i nauczyć się rozpoznawać rozbieżności zgryzu. Po kilku miesiącach możesz leczyć dolny łuk. To da pacjentom czas na rozwinięcie mechanoreceptorów w tkankach ustno-twarzowych – takich jak mięśnie, stawy i okostna – aby pomóc w sprzężeniu zwrotnym (8). Implanty szczękowe skorzystają również na dodatkowym czasie gojenia w celu zwiększenia osteointegracji przed poddaniem ich traumatycznym siłom przeciwległego mostu wspartego na implantach.

4. Parafunkcja

Parafunkcjonalne nawyki – takie jak bruksizm, zaciskanie zębów i nieregularne cykle żucia – mogą wpłynąć na decyzję dotyczącą leczenia. Jak omówiono w ostatniej części, zęby znacznie łatwiej wykrywają siły niż implanty (9). Włączenie do planu leczenia kilku zachowanych zębów naturalnych może umożliwić pacjentom lepsze wyczucie parafunkcji (ryc. 7), co zwiększy szanse na zmodyfikowanie przez nich negatywnego zachowania.

ryc. 7

Jeśli konieczna jest wymiana wszystkich zębów w obecności parafunkcji, warto rozważyć zalecenie protezy opartej na pręcie (ryc. 8). Z technicznego punktu widzenia jest to nadal procedura All on X, ale może to być modyfikacja wizji stałych mostów Twoich pacjentów. Używam protez nakładanych na zatrzaski dla pacjentów, którzy agresywnie zgrzytają zębami. Proteza może być zdjęta na noc i zastąpiona płaską osłoną nocą, która w celu utrzymania zatrzaskuje się na drążku. Chroni to ostateczną protezę i zmniejsza obciążenie na implantach i kości.

ryc. 8

5. Wysoki wskaźnik próchnicy

Przyjrzyjmy się powszechnemu scenariuszowi: pacjent posiada górną protezę całkowitą – może nawet typu All on X – oraz zniszczone i brakujące zęby dolne. Pacjent chce w łuku dolnym stałego mostu All on X. Ma kwadratową szczękę, lubi jeść steki, a Ty podejrzewasz, że cierpi na bruksizm. Zęby nr 18, 19 i 30 są złamane do linii dziąseł po wcześniejszych kanałach i koronach. Ząb nr 31 ma widoczną furkacje i jest rozchwiany. Zęby nr 23 do 26 pokryte są kamieniem nazębnym i mają kieszonki 7 mm, ale zęby nr 20 do 22 i 27 do 29 cechuję minimalna utrata kości i rozchwianie. Czy powinieneś ratować zęby? Jakie są zagrożenia i korzyści?

Oto moje przemyślenia: jeśli przedtrzonowce i kły są minimalnie rozchwiane i w większości nienaruszone (być może potrzebna jest korona albo wypełnienie), rozważałbym ich uratowanie. Ryzyko rozwoju dalszej choroby przyzębia lub niepowodzenia z powodu próchnicy jest prawdopodobnie mniejsze, niż ryzyko złamania protezy lub uszkodzenia kompleksu implant/kość z powodu zbyt agresywnego żucia lub parafunkcji.

Rozważmy teraz ten sam scenariusz, z wyjątkiem tego, że pięć z sześciu przedtrzonowców i kłów ma próchnicę klasy V, cztery mają próchnicę na powierzchni stycznej, a zęby są pokryte płytką nazębną. Ubytki nie są tak duże – możesz je naprawić – ale co sądzisz o prognozach na przyszłość? Jestem optymistą, ale mój optymizm wpędzał mnie w kłopoty nieraz, w takich przypadkach jak ten. Trudno jest zmienić nawyki. A w tym scenariuszu prosimy pacjenta o poprawę codziennej higieny jamy ustnej, częstsze wizyty u dentysty i znaczne ograniczenie spożycia cukru. To prośba o zbyt wiele. Ryzyko utraty tych zębów z powodu próchnicy w niedalekiej przyszłości prawdopodobnie przewyższa ryzyko złamania protezy lub utraty kości. Być może najlepszym sposobem leczenia tego pacjenta jest proteza typu All on X na paskach. Oprócz zmniejszonego obciążenia, to leczenie będzie obejmować uproszczony protokół higieny jamy ustnej. W takich przypadkach należy poświęcić pacjentowi dużo czasu przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu.

Wniosek

To niezwykłe szczęście mieć technologię implantów w swoim arsenale jako opcji do zastąpienia brakujących zębów. W przeszłości pacjentów uszczęśliwiało to, że znowu mogli żuć. Byli tacy wdzięczni. Mówiłem, że uwielbiam przypadki odbudowy pełnego uzębienia, ponieważ byłem uzależniony od uścisków. Dzisiaj wciąż dostaję uściski od pacjentów, ale nie tak często. Oczekiwania wzrosły. Pacjenci wydają się mniej tolerancyjni dla niewygody z noszenia mostów typu All on X i czasu trwania zabiegu. Ponieważ coraz lepiej są poinformowani o swoich opcjach, podejrzewam, że ten trend będzie się utrzymywał.

Oto, co zalecam: zaoferuj wiele opcji odbudowy pełnego łuku w swojej praktyce, ale poświęć trochę czasu na ocenę najlepszych indywidualnych opcji dla swoich pacjentów. Upewnij się, że poinformowałeś ich o przeszkodach, które będą musieli pokonać, a nie tylko o korzyściach z leczenia. To dobrze spędzony czas. Uzyskasz lepsze wyniki leczenia i więcej zadowolonych pacjentów. I czy nie tego naprawdę chcemy?”

Bibliografia

1. Chierici G, Lawson L. Clinical speech considerations in prosthodontics: perspectives of the prosthodontist and speech pathologist. J Prosthet Dent. 1973;29:29-39.
2. Pound E. Let /S/ be your guide. J Prosthet Dent. 1977;38(5):482-489.
3. Farahani RM, Simonian M, Hunter N. Blueprint of an ancestral neurosensory organ revealed in glial networks in human dental pulp. J Comp Neurol. 2011;519(16):3306-3326. doi: 10.1002/cne.22701.
4. Klineberg IJ, Trulsson M, Murray GM. Occlusion on implants—is there a problem? J Oral Rehabil. 2012;39(7):522-537. doi: 10.1111/j.1365-2842.2012.02305.x.
5. Yoshida K. Tactile threshold for static and dynamic loads in tissue surrounding osseointegrated implants. In: Jacobs R, ed. Proceedings of theOsseoperception. Leuven, Belgium: Catholic University of Leuven; 1998:143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Forces applied by the incisors and roles of periodontal afferents during food-holding and -biting tasks. Exp Brain Res. 1996;107(3):486-496.
7. Svensson KG, Grigoriadis J, Trulsson M. Alterations in intraoral manipulation and splitting of food by subjects with tooth- or implant-supported fixed prostheses. Clin Oral Implants Res. 2013;24(5):549-555. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02418.x.
8. Klineberg I, Calford MB, Dreher B, et al. A consensus statement on osseoperception. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005;32(1-2):145-146.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al. Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90.

John A. Hodges, DDS, FICOI, absolwent University of Southern California Dental School w 1993 r., Prowadzi praktykę zajmującą się wyłącznie implantologią w Covington, w stanie Waszyngton. Odtworzył ponad 125 stałych odbudów pełnego łuku na implantach i jest technikiem z certyfikatem Nobel Biocare CAD. Dr Hodges prowadzi w całym kraju wykłady dla Neoss i Nobel Biocare z takich tematów, jak implantoprotetyka pełnego łuku, powikłania odtwórcze i lokalizatory. Ukończył program stypendialny w California Implant Institute, a także International Congress of Oral Implantologists. Możesz skontaktować się z nim pod adresem dr.hodges@disnw.com.

Tekst oryginalny: https://www.dentistryiq.com/dentistry/implantology/article/16365915/when-is-allon4-the-best-option-5-factors-to-consider-when-creating-your-dental-treatment-plan